미국 건강 보험: 문제점과 잠재적 해결책은 무엇인가?

 미국 건강 보험은 모든 사람을 좌절시키는 듯합니다. 환자들은 비용이 많이 들고 복잡하다고 불평합니다. 제공자( Providers)들은 서류 작업에 파묻히고 환자 치료에 부정적인 영향을 미칠 수 있다고 말합니다.

여론 조사에 따르면 대부분 사람들은 단순히 건강 보험 제공자나 의료 시스템 자체를 신뢰하지 않습니다. 전국민의 70%가 미국 의료에 심각한 문제가 있거나 위기에 처해 있다고 생각합니다. 소비자 만족도는 24년 만에 최저치를 기록했습니다.

건강 보험사에 대한 좌절감이 12월 4일 뉴욕시에서 UnitedHealthcare 임원을 살해한 혐의를 받은 청년의 분노로 바뀌었을 수 있습니다. 살인 혐의를 받은 사람은 소셜 미디어에서 곧 반향을 일으킨 아이디어에 의해 움직인 것으로 보입니다. 즉, 미국 의료의 비참한 이야기는 악당이 있는 이야기이고 악당은 건강 보험사라는 것입니다.

그러나 여기서 악당을 식별하는 것은 간단한 문제가 아닙니다.

미국 의료 지불 시스템은 여러 주에 걸쳐 많은 제공자가 제공하는 공공 및 민간 보험 플랜으로 구성된 허름한 구조입니다. 수십 년 동안 이 시스템은 할아버지의 헛간 지붕보다 더 많은 입법 패치로 겹겹이 쌓였습니다.

의원, 규제 기관, 수많은 의료 종사자, 보험 회사의 좋은 의도에도 불구하고 건강 보험은 여전히 ​​비싸고 미국의 92%가 건강 보험에 가입하고 8%가 가입하지 않은 사람들에게는 혼란스럽습니다.

많은 전문가들은 건강 보험 지급 시스템을 개선할 수 있다고 믿습니다. 어떤 사람들은 기반을 평준화하고 처음부터 새로운 시스템을 구축하고자 합니다. 다른 사람들은 건강 보험을 더 저렴하고 투명하게 만들기 위한 개선을 옹호합니다. 어떤 해결책이든 보험 회사, 의료 서비스 제공자, 주 정부, 그리고 가장 예측할 수 없는 기관인 미국 의회를 포함한 여러 주요 참여자 간의 협력이 필요합니다.

다음은 건강 보험 지급 산업에 영향을 미치는 증상, 근본 원인, 업계 분석가가 제안한 치료법에 대한 개요입니다.

하지만 먼저, 미국에서 사람들이 건강 보험에 가입하는 주요 방법을 소개합니다.

Flags fly at half mast outside the United Healthcare corporate headquarters in Minnetonka, Minn., on Dec. 4, 2024. Stephen Maturen/Getty Images

지불자(The Payers)

고용주 후원 보험(ESI)은 미국인이 건강 관리 보장을 받는 가장 일반적인 방법입니다. 여기에는 고용주가 보험자 역할을 하는 자체 자금 조달 계획과 회사가 직원을 위해 구매한 상업용 건강 보험이 포함됩니다. 미국 인구 조사국에 따르면 2023년에 1억 7,800만 명 이상이 ESI를 받았습니다.

자가 구매 건강 보험은 개인이 보험 회사에서 직접 구매하며, 때로는 보험 에이전트의 도움을 받거나 Affordable Care Act(ACA) Marketplace를 통해 구매합니다. Marketplace는 구매자의 소득에 따라 세액 공제 형태로 보험료 할인을 제공합니다. 2023년에 약 3,400만 명이 자체 건강 보험을 구매했습니다. 그 중 약 1,330만 명이 Marketplace를 이용했습니다.

Medicare는 65세 이상의 미국인, 장애인, 말기 신장 질환 또는 ALS가 있는 사람에게 건강 보험을 제공하는 연방 자격 프로그램입니다. Medicare는 2023년에 약 6,300만 명을 보장했습니다.

Medicaid는 저소득 미국인에게 건강 보험 및 기타 혜택을 제공하는 정부 프로그램입니다. Medicaid는 연방 정부와 주에서 자금을 조달합니다. 연방 정부가 제공한 지침에 따라 주에서 관리합니다. 보장 범위는 주마다 다를 수 있습니다. Medicaid는 2023년에 약 6,300만 명을 보장했습니다.

또한 2023년에는 약 900만 명이 미국 국방부에서 관리하는 미국 군인, 부양 가족 및 은퇴자를 위한 프로그램인 TRICARE의 혜택을 받았습니다. 또 다른 300만 명은 재향군인청 및 관련 프로그램의 혜택을 받았습니다.

2023년에는 약 2,600만 명이 건강 보험에 가입하지 않았습니다.

증상(Symptoms)

건강 보험에 대한 가장 흔한 불만은 비용입니다. 2023년 KFF 설문 조사에서 Marketplace 사용자(55%)와 ESI 사용자(46%)의 약 절반이 보험료를 기준으로 건강 보험에 부정적인 평가를 내렸습니다. 이는 Medicare(27%)와 Medicaid 수혜자(10%)의 불만족률의 약 두 배입니다.

보험 수학 회사 Milliman에 따르면 2024년 가상 4인 가족의 ESI 비용은 32,066달러였습니다. 이 총액 중 약 58%는 일반적으로 고용주가 지불합니다.

JPMorgan Chase의 건강 관리 개선을 목표로 하는 사업부인 Morgan Health의 전무 이사인 Orriel Richardson에 따르면 비용은 고용주에게도 주요 불만입니다.

Richardson은 The Epoch Times에 "중소기업에서 점점 더 많은 사람들이 직원들에게 건강 보험을 제공하는 것이 지속 불가능해지고 있다는 말을 반복하고 있습니다."라고 말했습니다.

건강 보험의 또 다른 문제점은 플랜의 복잡성입니다. 소비자들은 이로 인해 보험 적용이 어렵고 종종 불공평하다고 말합니다. 제공자(Providers)들은 요구 사항이 부담스럽고 ​​좋은 건강 관리를 제공하기가 더 어렵다고 말합니다.

의사 네트워크 MDVIP와 Ipsos가 실시한 2024년 여론 조사에 따르면 미국인의 약 3분의 2인 65%가 건강 보험 제공자(Providers)가 적용 범위에 대해 투명하지 않다고 생각한다고 말했습니다. 거의 같은 수인 62%가 공동 보험금 지급 및 공제금과 같은 건강 플랜의 측면을 이해하기 어렵다고 생각합니다.

2023년 KFF 보고서에 따르면 대부분(58%)이 전년도에 보험을 사용하는 데 문제가 있었습니다. 거부된 청구, 제공자 네트워크 문제 및 사전 승인이 일반적으로 언급된 문제였습니다. 문제를 겪은 사람의 약 절반은 만족스러운 해결책을 찾지 못했습니다.

보험 회사는 일반적으로 청구 거부율을 공개하지 않지만 데이터 분석 회사 Experian Health는 제공자 설문 조사를 기반으로 2024년에 청구 거부가 증가하고 있다고 보고했습니다. 응답자의 38%는 보험사가 청구의 최소 10%를 거부했다고 답했습니다. 일부는 거부율이 15%가 넘었다고 보고했습니다.

KFF의 분석에 따르면 2021년에 네트워크 내 거부 청구의 0.2%만이 마켓플레이스 가입자에 의해 항소되었습니다. 항소는 59%의 경우 실패했습니다.

제공자도 좌절감을 느낍니다. 보험 회사가 요구하는 행정적 요구 사항은 특히 골치 아픈 문제입니다. Experian은 제공자의 65%가 보험사의 청구 제출 요구 사항을 충족하는 것이 팬데믹 이전보다 더 어렵다고 답했다고 밝혔습니다.

미국 병원 협회의 2023년 설문 조사에 따르면 간호사의 80% 이상이 보험 회사가 부과하는 행정적 요구 사항으로 인해 환자 치료가 지연되고 약 75%가 보험 정책으로 인해 치료의 질이 떨어진다고 답했습니다. 의사의 80% 이상이 보험 정책으로 인해 의료 행위를 할 수 없다고 답했습니다.

A customer waits at the counter of a CVS Pharmacy store in Pasadena, Calif., May 2, 2016. Mario Anzuoni/Reuters

보험 회사들은 이 문제를 알고 있습니다.

UnitedHealth Group의 CEO인 Andrew Witty는 뉴욕에서 임원 한 명이 총에 맞은 지 며칠 후 The New York Times에 실린 사설에서 이렇게 말했습니다.

"우리는 건강 시스템이 제대로 작동하지 않는다는 것을 알고 있으며, 사람들이 이에 대해 좌절하는 것을 이해합니다. 아무도 우리와 같은 시스템을 설계하지 않을 것입니다. 그리고 아무도 그렇게 하지 않았습니다. 수십 년에 걸쳐 만들어진 패치워크(patchwork)입니다." Witty는 12월 13일에 이렇게 썼습니다.

원인(Causes)

Witty는 건강 보험 전문가들이 일반적으로 언급하는 근본적인 문제에 대해 언급했습니다. 이 산업은 다른 많은 기업들처럼 필요에 대한 시장 반응으로만 발전하지 않았습니다. 그것은 100년 이상 기업과 정부의 개입을 통해 패치워크되었습니다.

"우리는 사람들을 더 건강하게 만들고 그들이 최적의 삶을 살 수 있도록 하는 것을 목적으로 진정으로 설계된 적이 없는 의료 시스템을 사용하고 있습니다. 그것은 항상 다른 것에 반응했습니다." Richardson은 Alliance for Health Policy가 후원한 2023년 행사에 참석자들에게 말했습니다.

ESI는 신뢰할 수 있는 인력을 확보하고자 하는 고용주에 의해 1900년대 초에 시작되었습니다. Affordable Care Act는 현재 많은 고용주에게 ESI를 의무화합니다. Medicare와 Medicaid는 1965년에 미보험 미국인에게 건강 보험을 제공하기 위해 만들어졌지만, 시간이 지남에 따라 더 많은 사람들이 이용할 수 있도록 보장 범위가 확대되었습니다.

KFF에 따르면, 1974년 직원 연금 및 소득 보장법은 직원 연금을 규제하기 위해 만들어졌으며, 주에서 ESI 계획을 규제하는 것을 금지하는 조항이 포함되어 있습니다. 응급 의료 치료 및 노동법은 1986년에 추가되어 메디케어 환자를 수용하는 병원에 응급 치료에 대한 최소 기준을 부과했습니다. COBRA, HIPAA, Affordable Care Act, No Surprises Act도 건강 보험 및 의료 서비스 제공자에게 조건을 부과합니다.